A - Données épidémiologiques

Depuis une vingtaine d'années les médecins ont souligné la fréquence et la gravité de l'hypertension artérielle (HTA) en Afrique Subsaharienne. La prévalence dans la population générale varie de 10 % à 15 % et même à 25 % en Afrique en Afrique du Sud (1 - 3). Dans ce dernier pays, chez les sujets Noirs de plus de 65 ans, le pourcentage d'hypertendus est de 66 % à 76 % respectivement chez l'homme et chez la femme (4).
Dans sept statistiques hospitalières des années 1990-2000 (Côte d'Ivoire, Burkina Faso, Mali, Tchad, Zimbabwe, Cameroun) le pourcentage d'hypertendus parmi les malades cardiovasculaires varie de 13,3 % à 50 % (en moyenne 35 %). Ainsi l'hypertension est la cause de 5 % à 12 % de toutes les hospitalisations de l'adulte. Chez ces malades les décès sont dus essentiellement aux accidents vasculaires cérébraux, à l'insuffisance cardiaque et à l'insuffisance rénale, complications plus fréquentes chez les Africains que chez les Européens (à l'inverse de la maladie coronaire) (5, 6).
Ces données épidémiologiques font apparaître clairement que l'HTA est en Afrique Noire un problème grave de santé publique dont l'importance va croissante. La mortalité résultante est d'autant plus sévère que la plupart des malades ne peuvent avoir accès, pour des raisons économiques, à des médicaments trop coûteux.

B - Particularités physiopathologiques

Elles ont été résumées dans un ouvrage sur l'hypertension des populations originaires d'Afrique Noire (7). On peut retenir essentiellement :
- une fréquente hypervolémie, deux fois plus fréquente chez les Noirs que chez les Blancs ;
- une élimination élevée de sodium urinaire avec augmentation du rapport Na/k ;
- une activité rénine - plasmatique plutôt basse avec aldostéronémie variable ;
- une activité KalliKreine - Kinine diminuée, d'où l'augmentation des résistances vasculaires.
On a invoqué aussi la diminution des activités enzymatiques de transport transmembranaire du sodium. On a recherché les taux de catecholamines après stress, mais les résultats sont divergents.
Il est vraisemblable qu'un apport insuffisant en calcium, potassium et magnésium facilite de l'hypertension. Mais ces faits ont été surtout étudiés chez les Africains - Américains.

C - Données thérapeutiques

Traitement non médicamenteux.
Il faut dire d'abord l'intérêt qui a été démontré d'une restriction sodée. Une supplémentation alimentaire en calcium, potassium et magnésium (laitages, fruits et légumes) est probablement utile. Une activité physique régulière peut contribuer à réduire les chiffres tensionnels.
L'ensemble de ces mesures, et notamment la restriction sodée, suffit quelquefois à contrôler les hypertensions légères. Le plus souvent elles permettent de réduire les apports médicamenteux qui sont nécessaires (8, 9).

La place des diurétiques
Les données physiopathologiques permettent d'envisager l'intérêt des diurétiques dans les populations d'Afrique Subsaharienne.
De nombreux travaux ont étudié les réponses des populations Noires, Africains - Américains ou Africains Subsahariens. Les résultats sont convergents et exprimés notamment dans 4 études (10 - 13). Les données publiées font apparaître clairement que les médicaments les plus efficaces sont les diurétiques et les antagonistes calciques alors que les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont moins efficaces.
Une métaanalyse de travaux faits de 1980 à 1995 confirme les diurétiques comme médicament de première ligne (13). Cette option est renforcée par l'étude du Département des Vétérans US montrant que l'hydrochlorothiazide (comme le captopril et l'atenolol) entraîne une réduction de la masse ventriculaire gauche dont l'augmentation est un facteur pronostique défavorable (14).
Les diurétiques apparaissent donc clairement comme des médicaments de choix dans le traitement de l'hypertension en général, mais plus particulièrement dans les populations d'origine subsaharienne.
Il faut souligner que les doses actuellement préconisées (12,5 à 25 mg/j pour l'hydrochlorothiazide de référence) sont très inférieures aux doses antérieurement utilisées. A ces doses les effets secondaires sont peu importants ; par précaution un apport potassique doit être conseillé de préférence sous forme alimentaire.
Il faut souligner aussi le faible prix de vente des diurétiques, ce qui est un avantage essentiel pour les populations africaines (« cost of drugs is the most important determinant of compliance ») (12).
On peut dire avec MOSER (15) que les diurétiques sont efficaces et « améliorent la qualité de vie au moins autant que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes calciques, les bêta - ou alpha - bloquants ». Il n'est donc pas étonnant que les diurétiques aient été considérés comme traitement de première intention par le 6° Joint National Commitee Americain (1997) et comme une des meilleures classes thérapeutiques par le Guide Line de l'OMS - Société Internationale l'Hypertension (1999).

La place de la Réserpine
Employée depuis 1950 dans le traitement de l'hypertension, la réserpine avait fait la preuve de son efficacité et constituait le traitement de référence lorsque sont apparus les bêta-bloquants. Cependant les doses utilisées étaient alors très élevées (jusqu'à 0,500 mg vore 1 mg par jour). Il en résultait des conséquences gênantes (somnolence) ou fâcheuses (troubles digestifs et même dépression).
Les doses actuellement préconisées sont très inférieures (0,050 mg/j ou 0,100 mg/j).
Elles n'ont pas les inconvénients précités. On peut donc prescrire la réserpine chez la plupart des malades, à l'exception des états dépressifs sévères et des ulcères gastro-duodénaux en évolution. L'intérêt et l'efficacité de ces faibles doses ont été démontrés dès 1982 par un travail de l'Administration des Vétérans (16).
L'action de la réserpine s'exerce par déplétion périphérique des stocks de catécholamines. Cet effet vasodilatateur s'accompagne de bradycardie.
Le Joint National Commitee US (1997) considère que « la réserpine a un effet thérapeutique particulièrement prolongé et la tolérance est meilleure aux faibles doses».
Dans le livre Européen « Cardiology » (1999) les auteurs rappellent que la réserpine était inclue dans les essais contrôlés montrant que le traitement antihypertenseur diminuait le risque d'accident vasculaire cérébral et le risque cardiovasculaire. Pour les auteurs « une seule prise quotidienne (de réserpine) est efficace. Son efficacité et son faible coût suggèrent que le rôle de la réserpine doit être reconsidéré » (17).
Une longue utilisation de la réserpine en Afrique me conduit à partager entièrement l'opinion des auteurs précités. Des études comparatives, y compris en Europe, avec des médicaments plus récents et plus chers seraient, à mon sens, intéressantes.

L'association diurétique - réserpine
Cette association sous forme de Tensionorme s'inscrit parfaitement dans la tendance actuelle à traiter l'hypertension par des bithérapies faiblement dosées.
Cette association a l'avantage de bénéficier d'une expérience déjà ancienne. Dès 1977 elle se montrait aussi efficace que le Propanolol (18). En 1984, en Afrique du Sud, l'association Réserpine plus hydrochlorothiazide a été aussi efficace que l'association Sotalol plus hydrochlorothiazide (19). En 1993, encore en Afrique du Sud, un travail comparait l'association hydrochlorothiazide plus Réserpine à atenolol plus chlortalidone ; la conclusion de cette étude randomisée et en double-aveugle était que l'efficacité et la sécurité étaient les mêmes (20).
Plus récemment, en 1997, ont paru les résultats de deux études faites en Allemagne. L'une montrait que l'association thiazide - plus Réserpine était plus efficace que la nitrendipine (21). L'autre confirmait que l'association entraînait une diminution de la masse ventriculaire gauche et une augmentation de la fraction d'éjection (22).
L'association en prise unique de Réserpine et de diurétique à faibles doses s'est donc montrée efficace et bien tolérée.
Efficacité, notamment en Afrique Noire, et faible coût, permettent de comprendre que le Guide Line Sud Africain 1995 (seul Guide Line disponible en Afrique) accorde une place prioritaire aux diurétiques et à la Réserpine dans le traitement de l'hypertension (23).

Conclusion

On peut affirmer clairement que l'hypertension artérielle est un problème de santé publique grave en Afrique en raison de la fréquence actuelle et croissante de l'affection et en raison de sa gravité évolutive. Depuis son rapport 1998 sur la santé dans le Monde, l'OMS a reconnu que les maladies cardiovasculaires et l'hypertension artérielle sont devenus « un problème de santé publique majeur dans les pays en développement ».

Les particularités physiopathologiques observées chez les Africains et les expériences thérapeutiques permettent d'accorder aux diurétiques une place de choix dans le traitement de première ligne de l'hypertension. Cette place est reconnue dans Guide Line Sud-Africain 1995, seul Guide Line existant actuellement en Afrique.

L'intérêt renouvelé de la Réserpine résulte de l'utilisation de faibles doses ayant peu d'effets secondaires et de l'efficacité de ce produit connue de longue date. Le Guide Line Sud-Africain conserve à la Réserpine une place de choix dans le traitement de l'hypertension.

L'association diurétique - Réserpine à faibles doses en prise unique a fait, depuis 1984, l'objet de comparaisons favorables avec des bêta-bloquants et un antagoniste calcique.
Le faible coût du diurétique et de la Réserpine permet un traitement journalier par cette association à un prix 4 à 20 fois inférieur à celui du traitement par les autres classes thérapeutiques.
L'analyse de la littérature et ma propre expérience me conduisent à recommander les diurétiques et l'association Réserpine - diurétique à faibles doses, efficace et peu coûteuses, dans le traitement de l'hypertension en Afrique... et probablement ailleurs dans le monde.